脊髓型颈椎病手术方式 脊髓型颈椎病手术治疗方法的选择( 二 )
随着观念的更新和技术的进步，这种观点正在逐渐改变。大多数软性颈椎后凸畸形可以通过简单的前路手术解决，甚至严重的畸形可以通过前路手术得到满意的矫正。此外，ACDF治疗脊髓型颈椎病临床疗效显著，颈椎局部矢状序列保持相对稳定。手术前后颈椎矢状参数的变化与临床疗效有关。
因此，对于压迫≥3节段、脊髓前部受压的多节段脊髓型颈椎病，尤其是脊柱后凸严重者，后路椎板成形术后脊髓不能有效后移，可能影响神经症状的改善。只要无长节段后纵韧带持续骨化或宽基后纵韧带骨化、多节段黄韧带肥厚或先天性椎管狭窄，且操作者精通颈椎前部解剖结构、多节段椎间隙减压固定技术，均可选择前路手术，但手术时间相对延长，不一定增加并发症的发生。ACDF或ACDF+ACCF是最好的手术方法。比如减压节段多，或者椎体次全切除后钛网过长。为了防止钛网塌陷，混合手术减压方法可以达到有效减压、固定和矫正的目的。
后路
后路手术包括单开门椎板成形术、单开门椎板成形术联合微型钛板内固定术、双开门椎板成形术、后路椎板切除术和侧块螺钉或椎弓根螺钉内固定术。选择后路手术的主要原因是脊髓压迫因素来自后方，包括黄韧带多层次肥大钙化和发育性椎管狭窄。此外，多节段前椎间盘突出、骨赘较大、后纵韧带长节段骨化或基底较宽的后纵韧带局部骨化也是考虑因素。
对于脊柱后凸的脊髓型颈椎病，由于椎体前部呈楔形，椎间隙变窄，甚至融合，后部结构相对拉长。后路手术创伤很大，破坏了颈椎的张力带结构，仅通过后路手术很难恢复和维持颈椎曲度，甚至长期可能加重后凸畸形。所以不建议单独选择后路手术。应补充内固定技术，避免“再闭合”和门静脉主干骨折，降低术后C5神经根麻痹和轴向症状加重的风险，保持椎管扩大的效果，减轻术后疼痛，维持颈椎曲度。
对于节段性不稳定的患者，后路侧块或椎弓根螺钉固定是稳定颈椎、矫正后凸畸形的可行方法。传统观点认为脊柱后凸患者单开门椎板成形术后脊髓不能有效漂移，不利于临床症状的改善。
椎管扩大椎板成形术后，由于脊髓本身的恢复，神经功能得以改善。对于上、下颈椎广泛受压的特殊类型脊髓型颈椎病，后路椎板切除内固定是合适的，因为前路减压重建困难且风险大。
前后联合入路
前后路联合入路手术具有减压彻底、固定牢固等优点，是治疗复杂多节段脊髓型颈椎病的有效方案。但手术难度大，创伤大，可能有较多并发症，临床应用需谨慎，或以二次手术替代。
因此，前后联合手术可一期或分期进行，对手术的耐受性应根据患者年龄和一般情况综合评估。选择分期手术时，应先行后路手术，3~6个月后行MR检查评估脊髓前部受压情况。如果MRI显示脊髓前部压迫减轻，患者症状明显缓解，则无需进行前路手术；如果核磁共振显示脊髓前方仍有压迫或患者症状未明显缓解，则选择性进行前路减压。在这种情况下，只选择前路手术是有风险的，但对于有丰富前路手术经验的人来说，也是一种可选的方法。
综上所述，多节段脊髓型颈椎病一经确诊应尽早手术。对于影像学表现简单的患者，前路手术是最佳选择。对于影像学表现复杂者，应以影像学表现为主要依据，结合临床症状、体征进行综合分析，明确压迫因素及责任节段，确定手术减压方式、固定位置及范围，在纠正矢状位平衡、重建颈椎功能的同时，注意解除神经压迫。手术最好选择一种入路，最熟悉的手术方法是减压法。可选择一种或多种减压固定方法，实现有效的神经减压，最大限度减少手术并发症的发生。
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