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健康知识|病例怎么写，病历书写模板( 二 )

小知识



5．除产科及大批同类病患者入院外 ， 不可采用表格代替病历；如需用表格式病历 ， 须经院长批准 。

6．疾病诊断和手术名称及编号 ， 采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版） ， 便于统计和分析 。 所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准 ， 疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者 ， 可用原文或拉丁文 。
怎么写病历 门诊病历

【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚 ， 年龄不能写“成” 。 如系新病就诊 ， 应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊 ， 则按复诊病历格式书写 。 初诊患者的病史及体格检查要求比较全面 ， 以便复诊时参考 。 门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成 。
【格式】
1.初诊格式：
×科、×年×月×日
主诉:
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议：（1）
（2）
医师签名：×××
2.复诊格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次诊治后的情况
（2）上次建议检查的结果
体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断：（诊断无改变者 ， 不必再写诊断 ， 诊断有改变者 ， 应再写诊断 。 ）
处理与建议：（1）
（2）
医师签名：×××
3．门诊病历封面见附页 。
【示例】
初诊示例
内科：1994年3月20日
阵发性咳嗽半月 。
半月前受凉后开始咳嗽 ， 呈阵发性 ， 无畏冷发热 ， 无咯血及胸痛 ， 伴有少量的白色黏稠痰 。 曾服止咳糖浆等3天 ， 效果不好 。
既往有10年余慢性咳嗽史 ， 曾诊断为“慢性支气管炎” ， 不吸烟 。 否认肺结核病史 。
体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难 ， 唇不发绀 ， 双肺有散在干性啰音 ， 未闻及湿啰性啰音 ， 心率90次/min ， 律齐 ， 无杂音 ， 腹平软无压痛 ， 肝脾未触及 ， 双下肢无浮肿 。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2 。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作 。
处理：(1)胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3
医师签名：×××

复诊示例
内科：1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解 ， 已不咯痰 。
体格检查：一般情况可 ， 双肺未闻及干性、湿啰音 。
胸片：双肺纹理增粗 ， 无主质性病变 ， 心影正常 。
处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d×3
（2）交沙霉素 0.2 t.i.d×3
医师签名：×××
病例怎么写 写病例要注意以下方面：

1. 要客观真实

首先 ， 客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实 。 实际临床上遇到的患者 ， 他们描述症状使用的日常白话 ， 一来并非标准的医学语言 ， 二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义 。

最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人 ， 诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥 ， 而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的 ， 头晕、眩晕、晕厥的区别 ， 不能指望病人去理解 。 再比如腹泻 ， 患者可能不懂什么是腹泻 ， 他告诉你他拉肚子 ， 那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上 ， 他是否真属于腹泻 ， 还是比较多的血便？就需要进一步询问 ， 次数、含水量、有无粘液、有无脓血 ， 有无未消化食物、颜色等等 。

询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言 ， 而落实到书写 ， 必须是一定是同行之间交流的 ， 书面语言和格式

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