曾有科室要求 ， 病例特点的现病史不能超过三行 ， 无论什么病 ， 都是三行 。 刚开始觉得非常不习惯 ， 总觉得三行根本不足以说清病情；但到熟练后就明白 ， 根据自己的主要诊断来写病例特点 ， 三行经常是足够有余了 ， 再复杂的什么症状待查 ， 也不必超过五行 。 只要脑子清楚 ， 不用复制粘贴 ， 直接一句话说完 ， 是最快又最锻炼对病情快速掌握的方法 。 例如 ， SLE（系统性红斑狼疮）这样的就抓住“多器官受累 ， 出现了什么提示器官受累的症状” ， 气促的抓住鉴别诊断的最主要特征 ， 肾病综合症的抓住诊断标准和并发症 ， 肝硬化的抓住病因和并发症 。
写好一份病历 ， 掌握这三点是十分必要的 ， 客观真实要求病历书写者求真 ， 这是最基本的要求 ， 而具体详细 ， 则要求病历书写者首先在书写病例时 ， 尽可能做到细致入微 ， 任何能够有利于确诊患者疾病的信息都不能放过 。 高度提炼则要求书写病历时 ， 抓住重点 ， 不要赘述 。
门诊病历怎么写 擦
病例和长的
1入院记录
2查房记录
3出院记录
病例条怎么写？ 门诊病历
（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写 。 病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写 。 X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写 。
（2）初诊病人病历中应含“五有一签名
”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名） 。 其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史 ， 婚姻、月经、生育史 ， 家族史等
。 ②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征 。 ③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出 ， 尽量避免用“待查”、“待诊“等字样 。 ④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法 ， 进一步检查的项目 ， 生活注意事项 ， 休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等
。
（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重 ， 对上次的阳性发现应重复检查 ， 并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查 。 三次不能确诊的患者 ， 接诊医师应请上级医师诊视 。 与上次不同的疾病 ， 一律按初诊病人书写门诊病历 。
（4）每次就诊均应填写就诊日期 ， 急诊病员应加填具体时间 。
（5）请求其他科会诊时 ， 应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚 ， 并由本院高年资医师签名
。
（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见 。
（7）门诊病人需要住院检查和治疗时 ， 由医师填写住院证 。
（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要 。
（9）法定传染病应注明疫情报告情况 。
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