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治疗肾功能不全 肾功能不全的治疗方法，肾功能不全怎么办,肾功能不全用药( 七 )

健康知识


长期大剂量α骨化三醇(二羟胆骨化醇)治疗可降低血清碱性磷酸酶和PTH ， 减少骨吸收 ， 使儿童维生素C缺乏病和成人骨软化减轻或痊愈 ， 但应注意钙磷乘积不要过高 ， 导致异位性软组织钙化 。
α骨化三醇(罗钙全)与阿法骨化醇(阿法D3)是国内常用的制剂 ， 常规剂量为0.25～0.75μg/d 。 如使用4～6周后血钙上升 0.25mmol/L(0.5mg/dl) ， 应每天增加0.25～0.5μg 。
有人认为 ， 用大剂量口服或静脉注射α骨化三醇或阿法骨化醇(阿法D3)冲击治疗较严重的继发性甲旁亢 ， 可以收到比常规剂量更好的效果;对于用常规剂量无效的病例也可以收效 。 常用剂量为2～4μg ， 每周2次口服或静脉注射 。 用药4周后 ， 可使iPTH及碱性磷酸酶明显下降 ， 继续用药可使其持续下降至正常高限的2～3倍 ， 此时可改为常规剂量维持(0.25～0.5μg/dl)或停药 。 用药过程中血钙升高 ， 血磷降低 ， 骨痛、瘙痒、肌无力等症状可明显改善 。
用α骨化三醇治疗无效者 ， 常见于严重的纤维性骨炎 ， 血PTH显著增高者或血PTH水平不高 ， 只有单纯性骨软化而无甲旁亢骨病者 。 用活性维生素D治疗的目的 ， 不是要将iPTH降至正常范围 ， 而是将iPTH控制到正常上限的2～3倍 。 稍高于正常值对于正常骨的重塑(remodeling)是必要的 ， 这可能是由于靶器官在尿毒症时对PTH发生抵抗所致 。 过多抑制PTH会导致无动力性骨病(adynamic bone disease)的发生 。
每个病人对活性维生素D治疗的反应各有不同 。 受抑制的程度似与治疗前继发性甲旁亢的严重程度有关 。 某些观察表明 ， 经α骨化三醇(二羟胆骨化醇)治疗的病人只有大约50%获得持续的PTH下降 。 因此 ， 严重的甲旁亢仍然是难以处理的问题 。 对治疗反应不良的确切原因还不清楚 ， 可能影响的因素为：由于弥漫性和结节性甲状旁腺增生和肥大引起的有功能的腺体增多;α骨化三醇(二羟胆骨化醇)受体缺乏;对大剂量药物的耐受性差以及单个甲状旁腺细胞对钙的敏感性改变等 。
尽管早期研究曾经提示α骨化三醇(二羟胆骨化醇)治疗可以使甲状旁腺腺体恢复原状 ， 但最近的前瞻性研究并未能证实治疗后甲状旁腺腺体缩小 。 因此 ， 早期预防性治疗对于防止治疗没有反应的甲旁亢可能是重要的 。 严重的甲旁亢可能需要做甲状旁腺切除 。
透析前肾衰继发性甲旁亢病人是否需要使用α骨化三醇(二羟胆骨化醇)还没有定论 。 过去有人担心应用α骨化三醇(二羟胆骨化醇)可能通过引起高钙血症、高磷血症和高尿钙症而加速肾功能的丧失 。 但是有些报道说明 ， 只要避免高钙血症的发生 ， 使用α骨化三醇(二羟胆骨化醇)通常不引起肾功能的变化 。 因此 ， 小剂量的α骨化三醇(二羟胆骨化醇)(0.25μg/d)似乎是安全的 ， 而且能有效地降低PTH的分泌 。 另有人报道 ， 对轻至中度肾衰病人每天给予碳酸钙也能有效地治疗继发性甲旁亢 。
未来使用合成的维生素D类似物可能避免α骨化三醇(二羟胆骨化醇)的副作用 ， 这些药物如22-oxacalcitriol(OCT)、1α-(OH)D2或19-nor-1 ， 25-(OH)2D2、paricalcitol、zemplar 。 这些药物没有或少有对钙和磷的副作用 ， 但能抑制PTH的分泌 。 Oxacalcitriol对维生素D结合蛋白的亲和力低 ， 因此 ， 有较多的药物以游离形式存在 ， 使其比α骨化三醇(二羟胆骨化醇)能更为迅速地代谢 ， 半衰期短 ， 可以解释对肠道钙吸收的较小而且时间较短暂的刺激 。 初步临床观察表明 ， 这些制剂能抑制血浆PTH水平而不引起显著的副作用 。 但也有实验报道 ， 此药给予尿毒症伴有较严重的继发性甲旁亢大鼠也可引起显著的高钙血症 。 其效果似乎并不优于1 ， 25-(OH)2D3 。 第二种维生素D类似物19-nor-1 ， 25-(OH)2D2 ， 曾在78例血浆 。 PTH超过400pg/ml的血透病人进行了双盲和安慰剂对照的随机观察 。 每周3次给予安慰剂或19-nor-1 ， 25-(OH)2D2共12周 。 19-nor-1 ， 25-(OH)2D2的剂量每隔2周增加1次到最大量或使PTH水平下降30% 。 结果显示 ， 使PTH下降的药物治疗的病人数显著多于服安慰剂的病人数(68∶8 ， P 0.001) ， 在PTH下降达标前服用19-nor-1 ， 25-(OH)2D2的病人无一例出现高钙血症 。

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